BỘ Y TẾ ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: 250/QĐ-BYT | Hà Nội, ngày 28 tháng 01 năm 2022 |
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨNĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Theo đềnghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Vănphòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục,Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc BộY tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng ytế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo); - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB; - Lưu: VT; KCB. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn |
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19(Ban hành kèm theo Quyết định số 250/QĐ-BYT ngày28 tháng 01 năm 2022)
DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19
Chỉ đạo biên soạn | |
PGs.Ts. Nguyễn Trường Sơn | Thứ trưởng Bộ Y tế |
Chủ biên | |
Gs.Ts. Nguyễn Gia Bình | Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam |
Đồng chủ biên | |
PGs.Ts. Lương Ngọc Khuê | Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế |
Tham gia biên soạn | |
Gs.Ts. Nguyễn Văn Kính | Chủ tịch Hội truyền nhiễm Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Gs.Ts. Ngô Quý Châu | Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, Giám đốc chuyên môn Bệnh viện đa khoa Tâm Anh |
Gs.Ts. Trần Hữu Dàng | Chủ tịch Hội Nội tiết-Đái tháo đường Việt Nam |
Gs.Ts. Đỗ Quyết | Giám đốc Học viện Quân Y |
PGs.Ts. Phạm Thị Ngọc Thảo | Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Nguyễn Trọng Khoa | Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ts. Vương Ánh Dương | Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
PGs.Ts. Nguyễn Ngô Quang | Phó Cục trưởng Cục Khoa học và Đào tạo |
PGs.Ts. Lê Việt Dũng | Phó Cục trưởng Cục Quản lý Dược |
Ths. Nguyễn Anh Tú | Phó Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình Y tế |
PGs.Ts. Nguyễn Viết Nhung | Giám đốc Bệnh viện Phổi TW |
PGs.Ts. Trần Minh Điển | Giám đốc Bệnh viện Nhi TW |
Ts. Nguyễn Văn Vĩnh Châu | Phó Giám đốc Sở Y tế TPHCM |
PGs.Ts. Đào Xuân Cơ | Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai |
BsCKII. Hoàng Thị Lan Hương | Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TW Huế |
Ts. Nguyễn Thanh Xuân | Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TW Huế |
BsCKII. Nguyễn Trung Cấp | Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
BsCKII. Nguyễn Thanh Trường | Phó Giám đốc Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM |
BsCKII. Nguyễn Minh Tiến | Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng TPHCM |
BsCKII. Nguyễn Hồng Hà | Phó Chủ tịch Hội truyền nhiễm Việt Nam, nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Ts. Lê Đức Nhân | Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng |
Ts. Lâm Tứ Trung | Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng |
PGs.Ts. Đỗ Duy Cường | Giám đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai |
PGs.Ts. Vũ Đăng Lưu | Giám đốc TT Điện quang Bệnh viện Bạch Mai-Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội |
PGs.Ts. Nguyễn Hoàng Anh | Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, Phó trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Nguyễn Tuấn Tùng | Giám đốc Trung tâm Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch mai |
Ts. Vũ Trường Khanh | Giám đốc Trung tâm Tiêu hóa-Gan mật Bệnh viện Bạch Mai |
PGs.Ts. Lương Tuấn Khanh | Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai |
PGs.Ts. Lê Thị Anh Thư | Chủ tịch Hội Kiểm soát nhiễm khuẩn TPHCM |
PGs.Ts. Đỗ Đào Vũ | Phó Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Đỗ Ngọc Sơn | Phó giám đốc Trung tâm Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Nguyễn Doãn Phương | Viện trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai |
PGs.Ts. Đặng Quốc Tuấn | Phụ trách khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Trương Anh Thư | Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Trương Thái Phương | Trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Võ Hồng Khôi | Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Lê Quốc Hùng | Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Tạ Anh Tuấn | Trưởng khoa Điều trị tích cực Nội khoa Bệnh viện Nhi TW |
Ts. Nguyễn Văn Lâm | Trưởng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi TW |
Ts. Vũ Đình Phú | Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Ts. Lưu Ngân Tâm | Trưởng khoa dinh dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Trần Thanh Tùng | Trưởng khoa Huyết học Bệnh viện Chợ rẫy |
BsCKII. Trần Thanh Linh | Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Trần Kiều My | Trưởng khoa Đông cầm máu Viện Huyết học - Truyền máu TW |
Ts. Trần Thừa Nguyên | Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa TW Huế, Thư ký Hội Nội tiết - Đái thảo đường Việt Nam |
Ts. Nguyễn Quang Bảy | Trưởng khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Nguyễn Phương Anh | Trưởng khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Phổi Trung ương |
Ts. Phan Thị Xuân | Nguyên Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Trương Dương Tiển | Trưởng khoa HSTC khu D Bệnh viện Chợ Rẫy |
BsCKII. Đặng Thế Uyên | Trưởng khoa Gây mê hồi sức Tim mạch Bệnh viện đa khoa TW Huế |
Ts. Nguyễn Tất Dũng | Trưởng khoa HSTC Bệnh viện đa khoa TW Huế |
Ts. Văn Đình Tráng | Phụ trách khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Ts. Nguyễn Văn Hảo | Trưởng khoa Cấp cứu - HSTC - Chống độc người lớn Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM |
Ts. Nguyễn Phú Hương Lan | Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM |
BsCKII. Hà Sơn Bình | Trưởng Khoa HSTC - Chống độc Bệnh viện Đà Nẵng |
Ts. Huỳnh Văn Mẫn | Trưởng khoa Ghép tế bào gốc Bệnh viện Truyền máu-Huyết học TPHCM |
Ts. Lê Thị Diễm Tuyết | Trưởng khoa cấp cứu Bệnh viện Tâm Anh |
Ths. Nguyễn Thanh Tuấn | Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM |
BsCKII. Nguyễn Thị Thế Thanh | Phó Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng Lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Phạm Thế Thạch | Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Nguyễn Công Tấn | Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ts. Phan Hữu Phúc | Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi TW |
Ts. Thân Mạnh Hùng | Phó trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Ts. Trần Văn Giang | Phó Trưởng khoa Vi rút, Ký sinh trùng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW |
Ts. Nguyễn Viết Quang Hiển | Phó trưởng khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa TW Huế |
Ts. Thân Hà Ngọc Thể | Phó Chủ tịch thường trực Hội Y học chăm sóc giảm nhẹ Việt Nam, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chăm sóc giảm nhẹ Đại học Y Dược TP HCM |
Ts. Dương Bích Thủy | Phó trưởng khoa Cấp cứu - HSTC-Chống độc Bệnh viện Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM |
Ths. Nguyễn Thị Thanh Ngọc | Phụ trách phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Hà Thị Kim Phượng | Trưởng phòng Điều dưỡng - Dinh dưỡng và Kiểm soát nhiễm khuẩn, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Trương Lê Vân Ngọc | Phó trưởng phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Võ Thị Nhị Hà | Phó trưởng phòng Quản lý nghiên cứu TNLS và Sản phẩm, Cục Khoa học và Đào tạo |
Ths. Lê Kim Dung | Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Hà Thanh Sơn | Chuyên viên phòng Điều dưỡng - Dinh dưỡng và Kiểm soát nhiễm khuẩn, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Trịnh Đức Nam | Chuyên viên Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế |
Ths. Trần Văn Oánh | Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức |
ĐDCKI. Phan Cảnh Chương | Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Trung ương Huế |
Ths. Nguyễn Thị Oanh | Trưởng phòng Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ths. Nguyễn Thị Bích Nga | Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Phổi Trung ương |
Ths. Bùi Thị Hồng Ngọc | Trưởng phòng Điều dưỡng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TPHCM |
Ts. Trần Thụy Khánh Linh | Phó Trưởng Khoa Điều dưỡng-Kĩ thuật Y, Trường đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh |
PGs.Ts. Huỳnh Nghĩa | Bộ môn Huyết học Đại học Y-Dược TPHCM |
BsCKI. Huỳnh Quang Đại | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy |
Ts. Bùi Văn Cường | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Trịnh Thế Anh | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Nguyễn Thị Thu Thảo | Trung Tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai |
Ths.Ds. Đỗ Thị Hồng Gấm | Khoa Dược Bạch mai |
Ths. Hoàn Minh Hoàn | Điều dưỡng Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Nguyễn Tấn Hùng | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đà Nẵng |
BsCKI. Hoàng Hữu Hiếu | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đà Nẵng |
Bs. Huỳnh Lê Thái Bão | Đại học Duy Tân |
CNĐD.Đồng Nguyễn Phương Uyên | Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy |
CNĐD. Hồ Thị Thi | Điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Chợ Rẫy |
Bs. Hà Thái Sơn | Chuyên viên chính phòng Quản lý chất lượng-Chỉ đạo tuyến Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Cao Đức Phương | Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Lê Văn Trụ | Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra và Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Bs. Nguyễn Hải Yến | Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
CN. Hà Thị Thu Hằng | Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Trần Ninh | Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ths. Đoàn Quỳnh Anh | Chuyên viên phòng Điều dưỡng-Dinh dưỡng và KSNK Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Thư ký biên soạn | |
Ts. Bùi Văn Cường | Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai |
Ths. Cao Đức Phương | Chuyên viên chính Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Ds. Đỗ Thị Ngát | Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
CN. Đỗ Thị Huyền Trang | Cục Quản lý Khám, chữa bệnh |
Nhóm chuyên gia tư vấn | |
Ts. Lại Đức Trường | Chuyên gia Tổ chức Y tế Thế Giới |
Ts. Vũ Quang Hiếu | Chuyên gia Tổ chức Y tế Thế Giới |
Ts. Nguyễn Thị Mai Hiên | Chuyên gia Tâm lý lâm sàng |
MỤC LỤC
DANH SÁCHBAN BIÊN SOẠN
MỤC LỤC
DANH MỤCKÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤCBẢNG
DANH MỤCHÌNH
DANH MỤCCÔNG THỨC TÍNH
I. ĐẠICƯƠNG
II. CHẨNĐOÁN
2.1. Trườnghợp bệnh nghi ngờ
2.2. Trườnghợp bệnh xác định
III. TRIỆUCHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Giaiđoạn khởi phát
3.2. Giaiđoạn toàn phát
3.3. Giaiđoạn hồi phục
IV. CẬNLÂM SÀNG
4.1. Huyếthọc
4.2. Cácxét nghiệm bilan viêm
4.3. Khímáu
4.4. Cácrối loạn thường gặp khác
4.5.X-quang phổi
4.6. ChụpCT-Scan
4.7. Siêuâm
4.8. Xétnghiệm Vi sinh
V. PHÂNLOẠI MỨC ĐỘ
5.1. Ngườinhiễm không triệu chứng
5.2. Mứcđộ nhẹ
5.3. Mứcđộ trung bình
5.4. Mứcđộ nặng
5.5. Mứcđộ nguy kịch
VI. ĐIỀUTRỊ
6.1. Tổnghợp nguyên tắc điều trị
6.2. Điềutrị nguyên nhân
6.3. Điềutrị suy hô hấp
6.4. Điềutrị suy tuần hoàn
6.5. ECMO
6.6. Điềutrị corticoid
6.7. Điềutrị chống đông
6.8. Điềutrị bội nhiễm
6.9. Chỉđịnh lọc máu
6.10. Kiểmsoát glucose máu
6.11.Dinh dưỡng
6.12. Phụchồi chức năng
6.13. Tưvấn hỗ trợ, xử trí một số rối loạn tâm lý
6.14. Điềutrị hỗ trợ khác
VII. XUẤTVIỆN VÀ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM
7.1. Tiêuchuẩn dỡ bỏ cách ly với người quản lý, chăm sóc tại nhà
7.2. Tiêuchuẩn xuất viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các các cơ sở thudung, điều trị
7.3. Theodõi sau khi ra viện
7.4. Cácbiện pháp dự phòng lây nhiễm
VIII. MỘTSỐ HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC THỰC HIỆN
8.1. Cấpcứu trước viện
8.2. Hướngdẫn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh COVID-19
CÁC PHỤ LỤC
PHỤ LỤC1. DANH MỤC CÁC BỆNH NỀN
PHỤ LỤC2. LỌC MÁU
PHỤ LỤC3. CHỐNG ĐÔNG MÁU
PHỤ LỤC4. ECMO
PHỤ LỤC5. HÔ HẤP
PHỤ LỤC5.1. QUY TRÌNH THỞ OXY CHO NGƯỜI BỆNH COVID-19
PHỤ LỤC5.2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HỖ TRỢ HÔ HẤP VỚI HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG CAO ĐƯỢC LÀM ẤMVÀ ẨM QUA CANUYN MŨI (HFNC)
PHỤ LỤC5.3. QUY TRÌNH NẰM SẤP Ở NGƯỜI BỆNH COVID-19 CHƯA THỞ MÁY XÂM NHẬP
PHỤ LỤC5.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG PHƯƠNG THỨC CPAP 40 CMH2O TRONG40 GIÂY
PHỤ LỤC5.5. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC CPAP
PHỤ LỤC5.6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC BIPAP
PHỤ LỤC5.7. QUY TRÌNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP CHO NGƯỜI BỆNH COVID-19
PHỤ LỤC6. KHÁNG SINH
PHỤ LỤC7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
PHỤ LỤC8. SỨC KHỎE TÂM THẦN
PHỤ LỤC9. DINH DƯỠNG
PHỤ LỤC10. LƯU ĐỒ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COVID-19
PHỤ LỤC11. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHUYỂN ĐỘ NẶNG CỦA NGƯỜI BỆNH COVID-19 VÀ KẾ HOẠCHCHĂM SÓC
DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu | Tiếng Anh | Giải thích |
ARDS | Acute respiratory distress syndrome | Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển |
Bảng điểm MURRAY | The Murray Score for Acute Lung Injury | Thang đánh giá mức độ tổn thương phổi cấp |
Bảng điểm IMPROVE | Thang đánh giá nguy cơ chảy máu để lựa chọn biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu | |
CDC | Centers for Disease Control and Prevention | Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật |
CLVT | Chụp cắt lớp vi tính | |
COVID-19 | Coronavirus disease 2019 | Viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) |
CPAP | Continuous positive airway pressure | Kỹ thuật thở áp lực dương liên tục |
DD | Dinh dưỡng | |
HA | Huyết áp | |
HFNC | Highflow nasal cannula | Kỹ thuật oxy dòng cao qua canuyn mũi |
ICU | Intensive care unit | Khoa Hồi sức tích cực |
KS | Kháng sinh | |
LMWH | Low-molecular-weight heparin | Heparin trọng lượng phân tử thấp |
LUSS | Lung Ultrasound Scoring | Thang điểm siêu âm phổi |
NB |
| Người bệnh |
Phân loại CO- RADS | Level of suspicion COVID-19 infection | Phân loại mức độ nghi ngờ nhiễm COVID-19 |
PNCT | Phụ nữ có thai | |
SDD | Suy dinh dưỡng | |
Thang DASS 21 | Thang đánh giá Trầm cảm-Lo âu - Căng thẳng | |
Thang điểm Total severity Score TSS | Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi | |
Tiêu chuẩn HAS-BLED | Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ chảy máu | |
UFH | Unfractionated Heparin | Heparin không phân đoạn (Heparin thông thường) |
WHO | World Health Organization | Tổ chức Y tế Thế giới |
XN | Xét nghiệm | |
XQ | X-quang |
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)
Bảng 2.Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification of Reaeration; LUS re-aeration score)
Bảng 3.Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantification of loss of aeration;LUS loss of aeration score)
Bảng 4. Tổnghợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19
Bảng 5.Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19
Bảng 6.Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19
Bảng 7.Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19
Bảng 8. Sửdụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm
Bảng 9.Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19
Bảng 10.Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT
Bảng 11.Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
Bảng 12.Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai
Bảng 13.Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày
Bảng 14.Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày
Bảng 15.Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày
Bảng 16.Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toanceton
Bảng 17.Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh
Bảng 18.Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)
Bảng 19.Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy
Bảng 20.Bảng điểm cơn bão Cytokin
Bảng 21.Bảng điểm IMPROVE cải tiến (Modified IMPROVE) đánh giá nguy cơ
Bảng 22.Bảng điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu
Bảng 23. ĐiểmMURRAY
Bảng 24.Chỉ số oxy điều chỉnh theo tuổi (Age-Adjusted Oxygenation Index)
Bảng 25.Cách tính điểm APSS
Bảng 26.Phân loại ARDS
Bảng 27. Điềuchỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDSnetwork
Bảng 28.Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên ngườibệnh nhiễm COVID-19
Bảng 29.Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên ngườibệnh nhiễm COVID-19
Bảng 30.Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên ngườibệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn tiết niệu
Bảng 31.Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên ngườibệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn da mô mềm
Bảng 32. Điểmnguy cơ nhiễm nấm Candida
Bảng 33.Liều dùng kháng sinh - kháng nấm cho người bệnh người lớn, không có suy gan,suy thận
Bảng 34.Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên người bệnh nặng có suygiảm chức năng thận
Bảng 35.Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở người bệnh béo phì
Bảng 36.Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở ngườibệnh béo phì
Bảng 37.Một số công thức ước tính MLCT cho người bệnh béo phì
Bảng 38.Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh,kháng nấm thường dùng
Bảng 39.Liều nạp và liều duy trì vancomycin
Bảng 40.Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi
Bảng 41.Phân loại CO-RADS
Bảng 42.Bảng sàng lọc những người có nguy cơ gặp vấn đề sức khỏe tâm thần.
Bảng 43.Thang Đánh giá Trầm cảm-Lo âu- Căng thẳng (DASS 21)
Bảng 44.Dịch, điện giải và dinh dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh có thiếu nước, rối loạnđiện giải nặng (như tăng Hct, tăng Natri/máu…) có hay không có kèm ăn uống kémkéo dài trước vào viện
Bảng 45.Chế độ ăn lỏng (3 bữa/ ngày)
Bảng 46.Cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch
Bảng 47.Thực đơn mô tả cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh thận mạn
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấptính.
Hình 2.CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19
Hình 3.12 vùng khảo sát siêu âm phổi
Hình 4.Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19
Hình 5.Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19
Hình 6.Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông
Hình 7.Chỉ định lọc máu ở người bệnh COVID-19
Hình 8.Hướng dẫn phương pháp nuôi dưỡng (qua tiêu hóa, tĩnh mạch)
Hình 9. Kỹthuật 01: Tập thở chúm môi - tập thở hoành
Hình 10.Kỹ thuật 02: Tập ho hiệu quả
Hình 11.Kỹ thuật 03: Tập thở chu kỳ chủ động
Hình 12.Một số kỹ thuật tập đối với người bệnh thể nặng hoặc nguy kịch
Hình 13.Sơ đồ: quy trình thở HFNC
Hình 14.Quy trình nằm sấp ở người bệnh COVID-19 chưa thở máy xâm nhập
Hình 15.Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi
Hình 16.Lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19
DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH
Công thức1. Công thức tính BMI
Công thức2. Điểm thuốc cường tim -vận mạch
Công thức3. Tính chỉ số ROX
Công thức4. Một số công thức ước tính MLCT
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19(Ban hành kèm theo Quyết định số 250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 01 năm 2022 của Bộtrưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vi rútCorona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và conngười. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thườngđến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019,một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịchViêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, TrungQuốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay,vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.
SARS-CoV-2lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) vàqua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyềnqua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặcnơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnhCOVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên vàphát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gianphát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng,nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, nhữngngười bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.
Phổ bệnhcủa COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹcho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấptiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Ngườicao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm haybội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặngnhiều hơn.
Các biệnpháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnhvà đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ
a) Là ngườitiếp xúc gần hoặc là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 2 trong số các biểuhiện lâm sàng sau đây: sốt; ho; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; đau người,mệt mỏi, ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy;khó thở; viêm đường hô hấp.
b) Là ngườicó kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2 (trừtrường hợp nêu tại mục 2.2, điểm b, c và d).
* Ngườitiếp xúc gần là một trong số các trường hợp sau:
- Ngườicó tiếp xúc cơ thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da, cơthể…) với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.
- Ngườiđeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùng khônggian hẹp, kín và tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khiđang trong thời kỳ lây truyền.
- Ngườikhông đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc ở trongcùng không gian hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.
- Ngườitrực tiếp chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳlây truyền mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE).
* Thời kỳlây truyền của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởi phát (đối vớica bệnh xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính từ 2ngày trước ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khi kếtquả xét nghiệm âm tính hoặc giá trị CT ≥ 30.
* Ngườicó yếu tố dịch tễ bao gồm:
- Ngườicó mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện, nơi làm việc,lớp học… với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền.
- Người ở,đến từ khu vực ổ dịch đang hoạt động.
2.2. Trường hợp bệnh xác định
a) Là ngườicó kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiệnvật liệu di truyền của vi rút (PCR).
b) Là ngườitiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rútSARS-CoV-2.
c) Là ngườicó yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và có kết quả xétnghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.
d) Là ngườicó yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính 2 lầnliên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét nghiệm lần1) với vi rút SARS-CoV-2. Trong trường hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ2 âm tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định
* Sinh phẩmxét nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phải thuộc danh mục được BộY tế cấp phép. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhân viên y tế thực hiện hoặcngười nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất mộttrong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Giai đoạn khởi phát
- Thờigian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, chủng delta có thời gian ủ bệnhngắn hơn.
- Khởiphát:
+ Chủngalpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹtmũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng…
+ Chủngdelta: đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.
+ Chủng Omicron:hiện tại không có thông tin nào cho thấy các triệu chứng liên quan đến Omicronlà khác so với các triệu chứng ở các biến thể khác.
- Diễn biến:
+ Đối vớichủng alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% người bệnh diễn biến nặng và diễn biếnnặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sứctích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thươngvi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năngcơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đếntử vong.
+ Đối vớichủng delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% chủng alpha), tỉ lệ nhậpviện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăngmức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so vớinhững chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần sovới 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.
3.2. Giai đoạn toàn phát
Sau 4-5ngày.
3.2.1. Hôhấp
Ho nhiềuhơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ người bệnh, thở sâu, phổithường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% người bệnh có thể giảmoxy máu thầm lặng. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thởnhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.
+ Mức độtrung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 94-96%
+ Mức độnặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO2
+ Mức độnguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sứcnhiều, thở bất thường hoặc chậm
+ Một sốít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).
3.2.2. Tuầnhoàn
a) Cơ chế
* Ngườikhông có bệnh lý mạch vành
- Bãocytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.
- Viêm cơtim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tếbào cơ tim trên sinh thiết.
- Tình trạngthiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đếnsuy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột.
- Tổnthương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% người bệnhtử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đếnsuy tim phải.
* Ngườicó bệnh lý mạch vành
- Ở ngườicó bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấptrong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:
+ Làm tăngnhu cầu hoạt động của cơ tim.
+ Cáccytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự nhưngười bệnh bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.
- Do đó,những người bệnh mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiênlượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.
* Tâm phếcấp
- Do tắcđộng mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.
- Nếu nhồimáu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.
- Có 25%người bệnh ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi người bệnhARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.
- Tâm phếcấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫutrước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.
b) Lâmsàng
- Các triệuchứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.
- Sốctim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạchcổ nổi.
- Rối loạnnhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứngtrái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi,tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát doCOVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).
3.2.3. Thận
- Tổnthương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% người bệnh COVID-19 chung và trong sốngười bệnh COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Ngườibệnh COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguycơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.
- Cơ chếbệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:
+ Do tổnthương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.
+ Do cơnbão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.
+ Do huyếtkhối - tắc mạch thận.
+ Do cácnguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc dokhông điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữacác cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)
- Lâmsàng: Người bệnh có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đáimáu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưngthường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.
- Chẩnđoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.
3.2.4. Thầnkinh
- Nhồimáu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từtim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổicao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể khángphospholipid.
- Lâmsàng xuất hiện đột ngột:
+ Rối loạný thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.
+ Hội chứngliệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.
+ Thấtngôn.
+ Mất thịlực, bán manh, góc manh.
+ Liệtdây thần kinh sọ.
+ Rối loạncơ tròn.
+ Giảm hoặcmất khứu giác
+ Viêmnão màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng GuillainBarre, bệnh não do COVID-19.
3.2.5. Dạdày-ruột
Vi rútxâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằngbài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoàira có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơncó thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ2-50% trong những người bệnh nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khiphân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.
3.2.6.Gan mật
Có thể cóvàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.
3.2.7. Nộitiết
Tăng đườngmáu ở người bệnh có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụngcorticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thẩmthấu máu…
3.2.8.Huyết học
- Huyết học:Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hộichứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối(TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tánhuyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông(heparin tiêu chuẩn, heparin trọng lượng phân tử thấp).
- Mạchmáu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.
3.2.9. Da
Biểu hiệnvới ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các bandạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầungón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giốngtổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kếtmạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.
3.3. Giai đoạn hồi phục
- Đối vớitrường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, người bệnh hết sốt, toàn trạng khálên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.
- Nhữngtrường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéodài đến hàng tháng.
- Nhữngtrường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiếntriển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.
- Một sốtrường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hộichứng thực bào...
IV. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Huyếthọc
- Tế bàomáu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầubình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thườngsau đó giảm.
- Tăngđông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng caotrên 4-5 lần, Tiểu cầu
4.2. Các xét nghiệm bilan viêm
(Bảng điểmCytokin storm score, xem Phụ lục 2)
- Bạch cầugiảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (
- Cytokintăng cao: TNF α tăng, IL-1β, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.
-Ferritin, CRP, LDH tăng.
4.3. Khí máu
Ban đầuPaO2 giảm, CO2 bình thường, nặng hơn PaO2 giảm nặng,PaCO2 tăng, pH giảm, giảm HCO3. Shuntphổi D(A-a)O2 tăng.
4.4. Các rối loạn thường gặp khác
- Điện giải:rối loạn natri máu và kali máu.
- Thận:Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure,creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.
- Gan: TăngSGPT, Bilirubin tăng.
- Tổnthương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.
- Suy đatạng (MOF).
- Bội nhiễmthứ phát: Tăng Procalcitonin, Bạch cầu và CRP.
4.5. X-quang phổi
- Ở giaiđoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.
- Giai đoạnsau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổchức kẽ. Tổn thương đông đặc.
- Gặp chủyếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu củaCOVID-19.
- Tổnthương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang haytràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Có nhiềuthang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS(Total severity score, xem Phụ lục 6) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặngcủa người bệnh: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), 7-8 (nặng).
a | b |
Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính. Hình X-quang ngực thẳng thấy tổn thương lan toả kính mờ và lưới mờ ưu thế thuỳ dưới (a) tương ứng hình ảnh trên CLVT dạng lát đá (b) |
4.6. Chụp CT-Scan
- Tổnthương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.
- Tổnthương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.
- Phát hiệncác trường hợp tắc mạch phổi.
- Phân loạiCO-RADS (xem Phụ lục 7).
a | b |
c | d |
Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19. Hình tổn thương kính mờ hai phổi, tập trung ưu thế đáy, ngoại vi, có một phần chừa ra dưới màng phổi, có dày vách liên tiểu thuỳ (mũi tên đen) tạo hình lát đá (a, b). Hình tổn thương thoái triển, giảm tổn thương, chuyển dạng đông đặc, xơ (vùng khoanh vòng), giãn phế quả co kéo (mũi tên: c, d). |
4.7. Siêu âm
4.7.1.Siêu âm phổi
- Các dấuhiệu hình ảnh:
+ Nhiễu ảnhB-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên người bệnh có hội chứng kẽ-phế nangcó tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từvùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.
+ Ít dịchkhoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.
+ Có thểcó tràn khí màng phổi.
- Đánhgiá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp chuyển nặng ởngười bệnh COVID-19.
- Diễn biếntốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và đường màngphổi bình thường.
- Diễn biếnxấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo nên vùng “phổitrắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích thước, dày váchliên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) → cần xem xét chỉ định can thiệp thở máy.
- Mức độnặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định hệ thốngtrao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).
Hình 3. 12 vùng khảo sát siêu âm phổi A, B: Khảo sát định khu 6 vùng mỗi bên ngực: trước trên (1), trước dưới (2), bên trên (3), bên dưới (4), sau trên (5), sau dưới (2). Hai phổi có 12 vùng khảo sát. |
- Bảng điểmdùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị tích cực bao gồm:
+ LUSS(lung ultrasound score): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.
+ LUSre-aeration score và LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khívà mất thông khí ở người bệnh thở máy xâm nhập và ECMO.
Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)
LUSS 0 | LUSS 1 | LUSS 2 | LUSS 3 |
Đường màng phổi bình thường, các đường A vẫn còn bảo tồn, 1-2 đường B | Đường màng phổi dày và không đều, > 2 đường B nhưng rời rạc, các đường A bị gián đoạn | Nhiều đường B tụm lại tạo hình ảnh “phổi trắng”; các đường A bị gián, đông đặc dưới màng phổi ( | Hình ảnh vùng đặc phổi diện mở rộng hơn (>1cm) có thể kèm hình cây phế quản khí, và tăng sinh mạch máu trong vùng tổn thương |
CLUE protocol | ||||
Phân loại | Tổng điểm LUSS trên 12 vùng | Quyết định cung cấp liệu pháp oxy của bác sỹ lâm sàng | Điều phối | |
Bình thường | 0 | Không | Ở nhà | |
Có | Cân nhắc nguyễn nhất khác và có thay đổi phù hợp | |||
Nhẹ | 1-5 | Không | Ở nhà + theo dõi sát | |
Có | Ở nhà, theo dõi SPO2, có thể dùng oxy và cân nhắc nhập viện | Liên quan đến bác sỹ hô hấp/ bác sỹ hồi sức tích cực | ||
Trung bình | >5-15 | Không | ||
Có | Nhập viện/ cân nhắc điều trị ở ICU | |||
Nặng | >15 | Không | Nhập viện | |
Có | Điều trị ở ICU |
Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification ofReaeration; LUS re- aeration score)
+ 1 điểm | + 3 điểm | + 5 điểm |
B1 → N | B2 → N | C → N |
B2 → B1 | C → B1 | |
C → B2 |
Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantificationof loss of aeration; LUS loss of aeration score)
- 5 điểm | - 3 điểm | - 1 điểm |
N → C | N → B2 | N → B1 |
B1 → C | B1 → B2 | |
B2 → C |
● N: Vùngphổi bình thường trên siêu âm.
● B1: Cácđường B-Line còn tách biệt.
● B2: Cácđường B-Line hội tụ với nhau.
● C: Hìnhảnh đông đặc.
4.7.2.Siêu âm tim
- Đánhgiá bệnh nền tim mạch.
- Bệnh cơtim liên quan đến nhiễm trùng.
- Viêm cơtim.
- Nhồimáu cơ tim, tắc động mạch phổi, huyết khối buồng tim.
- Suy thấttrái và thất phải (ACP).
- Tràn dịchmàng ngoài tim.
- Hướng dẫnđánh giá huyết động (tình trạng dịch, thiếu dịch, quá tải dịch): siêu âm tĩnh mạchchủ dưới, biện pháp nâng chân…
- Tăng áplực động mạch phổi, cần theo dõi nhiều lần.
4.7.3.Siêu âm mạch máu
Đánh giábiến chứng đông máu của người bệnh COVID-19: Thiếu máu chi cấp tính, huyết khốiđộng mạch chủ, thiếu máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, huyết khốitĩnh mạch, DIC.
4.8. Xét nghiệm Vi sinh
4.8.1. Chỉđịnh xét nghiệm
- Các trườnghợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS- CoV-2.
- Lấy bệnhphẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm.
- Khi âmtính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản,hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịchđường hô hấp dưới.
- Khôngdùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắcCOVID-19.
- Xétnghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút.
- Xétnghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị người bệnh được chỉ định theo yêu cầucụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng người bệnh.
- Cấy máunếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vikhuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.
- Bệnh phẩmđược lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.
- Cấy bệnhphẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệmxác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.
- Các bệnhphẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản,dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch cáckhoang vô trùng, dịch dẫn lưu…) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấmnếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.
- Bệnh phẩmđược lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng.
- Các bệnhphẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lạisau 2-3 ngày ở các người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theodõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.
- Các xétnghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và genekháng kháng sinh có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịpthời ở các cơ sở y tế có điều kiện.
- Nhữngtrường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phươngtheo quy định hiện hành.
- Xác địnhvề mặt dịch tễ học: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách nhữngngười đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chốngCOVID-19 của Bộ Y tế.
4.8.2.Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên
a) Xétnghiệm Realtime RT-PCR
Xét nghiệmnày được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫuphết họng, mẫu dịch hút khí quản… kỹ thuật Realtime RT- PCR là xét nghiệm có độnhạy và độ đặc hiệu cao
b) Xétnghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên
- Xétnghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 nhằm phát hiện cácprotein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trongmẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấphơn kỹ thuật PCR.
- Mẫu bệnhphẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫukhác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
4.8.3. Chẩnđoán phân biệt
- Cần chẩnđoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác:
+ Vi rútcúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV),rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.
+ Hội chứngcảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.
+ Các cănnguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình nhưMycoplasma pneumonia…
+ Các cănnguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1,A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV và MERS-CoV.
- Cần chẩnđoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năngcác cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lýmạn tính kèm theo.
V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ
5.1. Ngườinhiễm không triệu chứng
- Người bệnhkhông có triệu ch